Kategorie: Medizinisch > Krankenversicherung
Datum & Land: 11/03/2009, De.
Wörter: 71

Häusliche Krankenpflege
Ziel der häuslichen Krankenpflege ist, entweder eine Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder zu verkürzen (Krankenhausvermeidungspflege) oder das Ziel der ärztlichen Behandlung zu sichern (Sicherungspflege). Sie kann sich aus folgenden Leistungen zusammensetzen: Grundpflege umfasst Hi...

Fähigkeitseinschränkungen
Gemeint sind Beeinträchtigungen bei der Ausübung der alltäglichen Aktivitäten wie z. B. Verlust der Gehfähigkeit und Schluckstörungen nach einem Schlaganfall. Es handelt sich um einen Begriff aus dem (bio-psycho-sozialen) Krankheitsfolgemodell, in dem die Folgen einer K...

Wiedereingliederung - Stufenweise
Können arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, sollen die...

Wirtschaftlichkeitsgebot
Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist, wie das Gebot der Qualität, ein wesentlicher Maßstab für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen n...

Vertragsärztliche Versorgung
Unter diesem Begriff versteht man die ärztliche Versorgung der in den gesetzlichen Krankenkassen sowie bei den sonstigen Kostenträgern Versicherten durch die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Vertragsärzte (§ 73 SGB V).

Vertrauensärztlicher Dienst VÄD
Der Vertrauensärztliche Dienst war die Vorgängerorganisation der heutigen Medizinischen Dienste der Krankenversicherung. Der VÄD war eine Einrichtung der Landesversicherungsanstalten, Abt. Krankenversicherung. In Berlin wurde der VÄD von der AOK getragen.

Versorgungsvertrag
Die Krankenkassen dürfen nach § 108 SGB V Krankenhausbehandlung nur durch zugelassene Krankenhäuser d. h. Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes, Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind oder durch Krankenhäuser, die...

Versorgungsauftrag
Der Versorgungsauftrag bezieht sich grundsätzlich auf alle Leistungserbringer die für die gesetzliche Krankenversicherung tätig sind. Im Krankenhausbereich orientiert sich der Versorgungsauftrag an der Krankenhausplanung und ist je nach Größe und Ausstattung des Krankenhaus...

Unkonventionelle Methoden
Der Begriff 'unkonventionelle' oder 'alternative' Heilmethode wird oft als Abgrenzung zur so genannten Schulmedizin verwendet. Häufig wird er jedoch auch synonym gebraucht zu 'Ganzheitsmedizin' oder 'Komplementärmedizin'. Sowohl unkonventionelle, als auch neue Methoden der Schulmedizin, di...

Unterversorgung
Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat zwar eine leistungsfähige medizinische Akutversorgung bestätigt, allerdings stellt er zugleich deutliche Defizite bei der Versorgung chronisch Kranker fest. Kennzeichnend für die derzeitige Situation...

Umlagefinanzierung
Die zur Finanzierung der Medizinischen Dienste erforderlichen Mittel werden durch eine Umlage von ihren Trägerverbänden im jeweiligen Bundesland aufgebracht. Da die Medizinischen Dienste sowohl für die Krankenversicherung als auch für die Pflegeversicherung tätig sind, teile...

Teilstationäre Behandlung
Im Rahmen einer so genannten Tagesklinik gibt es die teilstationäre Behandlung. Hier übernachtet der Patient nicht mehr im Krankenhaus. Das umgekehrte Modell ist die Nachtklinik. Tageskliniken gibt es im Bereich der Psychiatrie oder Geriatrie. Inzwischen werden aber auch in anderen Bereich...

Spitzenverbände der Krankenkassen
Der Begriff umfasst alle Bundesverbände der Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die Verbände der Ersatzkassen sowie die See-Krankenkasse. Die Spitzenverbände sind kassenartenübergreifend für folgende Aufgabenfelder zuständig: Rahmenempfehlungen für zahnmedizinisc...

Solidargemeinschaft
Historische politische Grundströmungen haben in Deutschland die Prinzipien der Solidarität und Subsidiarität geprägt. Hinter dieser Prinzipienbildung steht die Frage nach dem Verhältnis von Einzelwesen und Gemeinschaft. Solidarität lässt sich demnach vereinfachend ...

Soziotherapie
Seit 01.01.2000 haben Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankungen nicht in der Lage sind, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen, Anspruch auf Soziotherapie, wenn hierdurch Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird bz...

Selbstverwaltung
Die Selbstverwaltung ist ein Grundprinzip der Sozialversicherung und bedeutet die eigenverantwortliche Wahrnehmung eigener Angelegenheiten im Rahmen der Gesetze. Das Recht zur Selbstverwaltung ist den Sozialversicherungsträgern und den Kassenärztlichen Vereinigungen eingeräumt. Im Rah...

Sekundärprävention
siehe Primärprävention

Schwer-/ Schwerstpflegebedürftigkeit
Diese Begriffe existierten im sozialen Leistungsrecht bereits vor der Einführung der Pflegeversicherung und wurden den Pflegestufen II = Schwerpflegebedürftigkeit und Pflegestufen III =Schwerstpflegebedürftigkeit zugeordnet. Erst die Feststellung erheblicher Pflegebedürftigkeit b...

Sachleistungsprinzip
Wer in Deutschland krank wird und bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, erhält die Leistungen - bis auf wenige Ausnahmen - ohne an Ort und Stelle dafür zahlen zu müssen (Sachleistungsprinzip). Die Kosten werden mit den Krankenkassen abgerechnet. Leistungen sind z. B. die...

Sachverständige
Sachverständige arbeiten in nahezu allen Gesellschaftsbereichen als Gutachter und erfüllen vereinbarte Grundanforderungen. Der MDK beschäftigt Ärzte und Pflegefachkräfte und hat seine speziellen zusätzlichen Anforderungen in einem 'Kodex für die Gutachter der MDK-G...

Richtlinien
Richtlinien sind von einer rechtlich legitimierten Institution (z. B. Gemeinsamer Bundesausschuss) konsentierte, schriftlich fixierte und veröffentlichte Regelungen des Handelns oder Unterlassens. Für den Rechtsraum dieser Institution (z. B. SGB V) sind die Richtlinien verbindlich und dere...

Rehabilitation
Rehabilitation hat das Ziel, Menschen mit Behinderungen eine möglichst weitgehende und selbstständige Teilhabe am Leben in Familie, Beruf und Gesellschaft zu ermöglichen. Im Rahmen des Rehabilitationsprozesses kommen hierzu alle Leistungen in Form der medizinischen, schulischpäda...

Reichsversicherungsordnung RVO
Die Regelungen der Kranken-, Unfall- und Arbeiterrentenversicherung wurden am 19.07.1911 in der Reichsversicherungsordnung RVO zusammengefasst. Obwohl an deren Stelle seit langem das Sozialgesetzbuch getreten ist, haben einige Paragraphen der RVO bis heute in einem eigenen Abschnitt des Sozialgesetz...

Qualitätsprüfungen in der Pflege
Dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) wurde durch das Pflegeversicherungsgesetz (§§ 112 u.114 SGB XI) die Aufgabe übertragen, im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen Qualitätsprüfungen in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen durchz...

Qualitätssicherung
Die medizinische Versorgung in Deutschland steht im internationalen Vergleich auf hohem Niveau. Dennoch lassen sich im Vergleich zu anderen Ländern Qualitätsdefizite verzeichnen. Unterschieden wird zwischen der Strukturqualität (sind die räumlichen und fachlichen Voraussetzungen ...

Prävention
Die gesundheitliche Versorgung funktioniert viel zu sehr noch als Reparaturbetrieb für schon eingetretene Gesundheitsschäden. Das soll sich ändern. Damit Krankheiten gar nicht erst entstehen, haben die Krankenkassen wieder die Möglichkeit, Leistungen der Krankheitsvorbeugung bzw....

Primärprävention
Unter Primärprävention werden alle Maßnahmen und Verhaltensweisen verstanden, die geeignet sind, eine Krankheit zu verhindern bzw. ihre Entstehung zu verlangsamen. Die Sekundärprävention kommt zum Zuge, wenn eine Krankheit bereits Symptome verursacht . Sie soll eine Verschl...

Prüfkompetenz des MDK
Unter Prüfkompetenz wird eine Legitimation zur Durchführung von Prüfungen mit definierten Zielen verstanden. Der MDK ist im Rahmen des neuen DRG-Entgeltsystems zur Prüfung von medizinischen Daten der Krankenhäuser legitimiert um z. B. Fehlabrechnung zu erkennen. Auch im Rahm...

Pflegeversicherung
Die Pflegeversicherung soll die soziale Absicherung von Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen verbessern. Sie wurde 1995 als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt. Der versicherte Personenkreis in der Pflegeversicherung richtet sich nach dem Grundsatz 'Pflegeversi...

Pflegesatz
Der Pflegesatz ist das Benutzerentgelt, welches der Nutzer eines Krankenhauses bzw. seine Krankenkasse/private Krankenversicherung an das behandelnde Krankenhaus für die stationäre Behandlung zu entrichten hat. Mit tagesgleichen Pflegesätzen wurden nach der alten Bundespflegesatzveror...

Pflegequalitätssicherungsgesetz
Das Pflegequalitätssicherungsgesetz (PQsG) hat zum Ziel: die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität die Stärkung der Verbraucherrechte. Nach dem neuen Gesetz muss jede Pflegeeinrichtung ein umfassendes einrichtungsinternes Qualitätsmanagement installieren. Um diese Um...

Pflegeinfrastruktur
Zur Verbesserung der Leistungen der Pflegeversicherung für 'Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf' ('Demenzkranke') und deren Angehörige ist das 'Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (PflEG)' zum 01.01.2002 in Kraft getreten. Durch eine Ergänzung in der Pflegebegutach...

Pflegebedürftigkeit
(erhebliche) Pflegebedürftig im Sinne des Pflegegesetzes (SGB XI) sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder einer Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des ...

Pflegebedürftigkeits-Richtlinien
Die Richtlinien regeln rechtsverbindlich die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit (§ 14 SGB XI) und der Pflegestufen (§ 15 SGB) sowie das Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (§ 18 SGB XI). Sie gelten unabhängig davon, ob im häuslichen oder...

Pflegebegutachtung
Stellt ein gesetzlich Versicherter oder sein Vertreter einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung, wird der Pflegebedürftige zunächst durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) begutachtet. Sodann trifft die Pflegekasse die Leistungsentscheidung über das ...

Pflegefachkraft
Pflegefachkräfte sind in der Krankenpflege, Kinderkrankenpflege oder Altenpflege ausgebildet und werden beim MDK als Gutachterinnen und Gutachter in der Pflegebegutachtung beschäftigt. Voraussetzung ist i. d. R. eine langjährige Berufserfahrung.

Pflegehilfsmittel
Die häusliche Pflegehilfe in der soziale Pflegeversicherung wird ergänzt um die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, wie z. B. Desinfektionsmitteln, Unterlagen usw. und um technische Hilfen im Haushalt, die der Erleichterung der häuslichen Pflege dienen oder eine selbständigere Leb...

Paritätische Besetzung
Gremien der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen sind paritätisch besetzt, d. h. die relevanten Interessengruppen sind zahlenmäßig ausgewogen vertreten. Unparteiische Gremiumsmitglieder sind zur Vermeidung einer Pattsituation vorgesehen.

Nachstationäre Behandlung
Nach einer vollstationären Behandlung muss manchmal bis zum endgültigen Erfolg weiterbehandelt werden. Hier kann das Krankenhaus in medizinisch geeigneten Fällen auch ohne Unterkunft und Verpflegung Patienten weiter behandeln. Dabei darf jedoch diese nachstationäre Behandlung sie...

Leistungserbringer
Zusammenfassender Begriff für Personengruppen und Institutionen, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen erbringen, wie Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Physiotherapeuten, Krankenhäuser, Sanitätshäuser.

Leitlinien
Ärztliche Leitlinien sind systematisch entwickelte Hilfen zur Entscheidungsfindung für Ärzte und Patienten über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen. Sie stellen den nach einem definierten, transparent gemachten Vorgehen erzielte...

Landesverbände der Krankenkassen
In jedem Land bilden die Ortskrankenkassen, die Betriebskrankenkassen und die Innungskrankenkassen jeweils einen Landesverband der Ortskrankenkassen (AOK-LV), der Betriebskrankenkassen (LdB) und der Innungskrankenkassen (IKK-LV). Ihre Aufgabe besteht in der Unterstützung ihrer Mitgliedskassen b...

Kuren
Auch wenn der Begriff »Kur« im aktuellen Sozialgesetzbuch nicht mehr auftaucht, können Versicherte weiterhin chronische Leiden, Unfallfolgen oder Suchtkrankheiten in mehrwöchigen `Kuren†œ behandeln lassen. Von der gesetzlichen Krankenversicherung wird medizinische Rehabilitation...

Krankenhausfinanzierungsgesetz
Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. Dies...

Krankenhausplanung
Die Planung von Krankenhäusern steht in der Verantwortung der Bundesländer. Ziel der Planung soll eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen und wirtschaftlich selbstständigen Krankenhäusern sein. Verfahren: Die Länder stellen auf der Grun...

Krankenversicherung - gesetzliche
Im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung handelt es sich bei der gesetzlichen Krankenversicherung um eine Pflichtversicherung. Die Versicherungspflicht entfällt allerdings beim Überschreiten bestimmter Jahreseinkommensgrenzen (Beitragsbemessungsgrenze). Das Recht der gesetzlichen Kran...

Krankheit
`Krankheit ist ein regelwidriger körperlicher, geistiger oder seelischer Zustand, der Arbeitsunfähigkeit oder Behandlung oder beides nötig macht†œ, so hat das Bundessozialgericht in einer Entscheidung aus dem Jahre 1972 die versicherungsrechtliche Dimension von Krankheit in Deutschland...

HTA Health Technology Assessment
HTA ist ein Instrument zur Analyse medizinischer Methoden und Technologien hinsichtlich ihrer Wirksamkeit, Risiken und Kosten im Gesundheitswesen und dient der Entscheidungsfindung. Relevante Bereiche sind z. B. operative Verfahren, Arzneimittel, High- und Low-Tech-Bereiche und Strukturen des Gesund...

Hilfsmittel
Hilfsmittel dienen dem Ausgleich einer körperlichen Behinderung (z. B. Prothesen) oder sichern den Erfolg einer medizinischen Behandlung, z. B. Gehstützen zur vorübergehenden Entlastung des Beines nach einer Operation. Häufig begegnen uns orthopädische Hilfsmittel, die fehlg...

Heilmittel
Unter Heilmitteln versteht man ärztlich verordnete Maßnahmen der physikalischen Therapie (z. B. Krankengymnastik) sowie der Sprach- und Beschäftigungstherapie. Die Heilmittelrichtlinien regeln die Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Grundpflege
Die Grundpflege umfasst Hilfen bei der Körperpflege (z. B. Waschen, An- und Ausziehen) der Ernährung (z. B. mundgerechte Zubereitung) der Mobilität (z. B. Hilfe beim Aufstehen) - also bei den Grundverrichtungen des täglichen Lebens.

Grenzverweildauer
Bei der Abrechnung eines stationären Behandlungsfalls mit einer Fallpauschale (FP) ist die Grenzverweildauer die stationäre Verweildauer, innerhalb der ausschließlich die Fallpauschale abgerechnet werden kann. Z. B. beträgt bei einer unkomplizierten Gallenblasenentfernung die Gr...

Grundsatzberatung
Die Medizinischen Dienste beraten die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände in grundsätzlichen Fragen der präventiven, kurativen und rehabilitativen Versorgung sowie bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen.

Geriatrische Rehabilitation
Die geriatrische Rehabilitation hat das Ziel, die individuell sehr vielfältigen körperlichen, seelischen und sozialen Auswirkungen von Krankheiten eines älteren Patienten zu behandeln, auszugleichen und zu mildern. Typischerweise leiden die meist über 70-jährigen Patienten u...

Fallberatung
Die sozialmedizinische Fallberatung (SFB) ist ein wichtiges Steuerungsinstrument für die Begutachtungstätigkeit der Medizinischen Dienste. Anfragen, die die Krankenkassen vor Ort an den MDK richten, werden gemeinsam mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Krankenkassen bearbeitet. Is...

Fallpauschalengesetz
Mit dem Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems vom 23.04.2002 wurde das bisherige System der Krankenhausvergütung aus tagesgleichen Pflegesätzen, Fallpauschalen, Sonderentgelten und Krankenhausbudgets auf eine leistungsorientierte Vergütung umgestell...

Einzelfallbegutachtung
Das Aufgabenspektrum der Medizinischen Dienste für die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen ist breit gefächert. Es umfasst die Beratung in Grundsatzfragen der medizinischen und pflegerischen Versorgung (aller GKV-Versicherten) sowie die individuelle Begutachtung im Einzelfall.

EbM Evidence based Medicine
Grundgedanke ist, dass durch den behandelnden Arzt ein systematischer Gebrauch der gegenwärtig besten wissenschaftlichen Erkenntnis für Entscheidungen in der Behandlung seines individuellen Patienten erfolgt. Gegenwärtig nimmt das medizinische Wissen durch die Forschung rapide zu und ...

DRG Entgeltsystem Krankenhaus
Das zukünftige Entgeltsystem DRG (Diagnosis Related Groups) erfordert eine fallgruppenbezogene Zuordnung und Abrechnung der in Anspruch genommenen Leistungen in Behandlung, Pflege, Verwaltung etc. im Rahmen der stationären Krankenhausversorgung, also komplette Umstellung der Abrechnung nac...

Demenz
Demenz ist ein Symptomkomplex als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit unterschiedlich ausgeprägter Störung vieler höherer Hirnfunktionen einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsverm&ou...

Bundesausschuss
Der Gemeinsame Bundesausschuss als Selbstverwaltungsgremium mit unterschiedlichen Besetzungen in den einzelnen Versorgungsbereichen ersetzt fünf Vorgängerabschlussgremien: den Koordinierungsausschuss, den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, den Bundesausschuss für Fragen...

Bundespflegesatzverordnung
Bis zur verpflichtenden Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) durch das Fallpauschalengesetz und die Fallpauschalenverordnung, regelte die Bundespflegesatz-verordnung (BPflV) die Details der pflegesatzfähigen Kosten der Krankenhausvergütung (voll und teilstationäre Kranke...

Begutachtungs-Richtlinien
siehe Pflegebedürftigkeitsrichtlinien

Behandlungspflege
Die Behandlungspflege beinhaltet von einem Arzt angeordnete, an Pflegekräfte delegierte und unter seiner Aufsicht durchgeführte Maßnahmen der ärztlichen Behandlung, die dazu dienen, Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu linder...

Behandlungsfehler
Unter einem Behandlungsfehler wird jeder Verstoß gegen ärztliche Pflichten verstanden. Meist wird der 'medizinische Standard' nicht eingehalten, d. h. von generell geübten und nicht im Streit befindlichen Erkenntnisformen und Behandlungsschritten wird abgewichen. Zu den ärztlich...

Basispflegesatz
Nicht durch ärztliche und pflegerische Tätigkeiten veranlassten Leistungen des Krankenhauses, z. B. Verwaltung, nicht-medizinische Technik, Unterkunft, Verpflegung etc. werden über einen Basispflegesatz mit landesweiter `Hotelpauschale' vergütet.

Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung
Offiziell heißt die Krankschreibung 'Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung'. Der Begriff der 'Arbeitsunfähigkeit' ist im Sozialgesetzbuch nicht definiert. Er wurde maßgeblich durch die Rechtsprechung entwickelt und fand Eingang in die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien des Bundes...

Anschlussheilbehandlung
Stationäre Leistungen zur Rehabilitation, die sich unmittelbar oder in engem zeitlichen Zusammenhang an eine Krankenhausbehandlung anschließen und für die bestimmte medizinische Voraussetzungen und vereinfachte Einleitungsverfahren gelten, werden als Anschlussheilbehandlungen (AHB) b...

Alltagskompetenz
Unter Alltagskompetenz versteht man, dass ein Erwachsener die alltäglichen Aufgaben innerhalb seiner Kultur selbständig und unabhängig in einer eigenverantwortlichen Weise erfüllen kann. Die 'Eingeschränkte Alltagskompetenz' hat der Gesetzgeber mit Einfügen des § 4...

AEP Appropriateness Evaluation Protocol
AEP bezeichnet ein Standardinstrument zur Prüfung der Angemessenheit von Krankenhausaufnahmen und -behandlungen, auch Fehlbelegungsprüfung genannt. AEP wurde weltweit in vielen Krankenhäusern erfolgreich eingesetzt und verwendet 24 Kriterien, um einzelne Tage eines Krankenhausaufentha...

Abteilungspflegesatz
Abteilungspflegesätze werden nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) als Entgelt für ärztliche, pflegerische und hierdurch veranlasste Leistungen für jede bettenführende Abteilung eines Krankenhauses gebildet. Über sie werden nach der BPflV alle Leistungen vergü...